Chestionar Sanatate - Clinica Stomatologica Cluj-Napoca

Pacient drag,

Cu scopul de a ne păstra sănătoși, însă mai ales pentru a vă veni în ajutorul problemei stomatologice, echipa Denth efectuează un triaj epidemiologic centrat pe identificarea eventualelor semne clinice ale infecției SARS-CoV-2, dar și pe riscul de a fi infectat.

Așadar, apelăm la sinceritatea și responsabilitatea dumneavoastră pentru a completa următorul chestionar:

Chestionar Sănătate

(*) Câmpuri obligatorii

Ați intrat în contact în ultimele 14 zile cu persoane diagnosticate cu virusul SARS- CoV-2 (COVID-19)?*

Ați interacționat în ultimele 14 zile cu persoane care au prezentat simptome asociate infecției cu virusul SARS-CoV-2 (COVID-19)?*

Ați interacționat în ultimele 14 zile cu persoane care au stat în izolare/carantină impusă de autorități?*

V-a fost impusă în ultimele 14 zile izolarea sau carantina la domiciliu de către autorități?*

Ați avut în ultimele 14 zile unul din simptomele de mai jos?*

febră

tuse

respirație greoaie/dificultăți în respirație

frisoane

dureri musculare

dureri de cap

dureri de gât

greață, diaree, vărsături

pierdere de gust sau miros

Care sunt bolile de care suferiți?

Am luat cunoștință de faptul că nerespectarea măsurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor infecto-contagioase se sancționează conform art. 352 din Codul penal și a art. 34 lit. m) din H.G. nr. 857/2011 privind stabilirea și sancționarea contravențiilor la normele din domeniul sănătății publice, cu modificările și completările ulterioare.

Nume și prenume*

Data completării

Petofi Sandor 33

Telefon

Email

Petofi Sandor 33

Telefono

E-mail

Chestionar Stare Sănătate

Chestionar Sănătate

Serviciile noastre

Program